Pendaftaran License ICF .

Role* --Select Role-- Federation Team Staff Rider Commissaire Organizer Marshal

Nama Depan*        

Nama Belakang*        

Jenis Kelamin*

Male

Female

Nomor Telepon* Nomor Telepon diawali dengan 08

Club

E-mail*

Password*

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Alamat Lengkap*

Provinsi Domisili* --Select Domicile-- Aceh Sumatera Utara Sumatera Barat Riau Kepulauan Riau Jambi Bengkulu Sumatera Selatan Kepulauan Bangka Belitung Lampung Banten Jawa Barat DKI Jakarta Jawa Tengah DIYogyakarta Jawa Timur Bali Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur Kalimantan Utara Kalimantan Barat Kalimantan Tengah Kalimantan Selatan Kalimantan Timur Gorontalo Sulawesi Utara Sulawesi Barat Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan Sulawesi Tenggara Maluku Utara Maluku Papua Barat Papua Papua Barat Daya Papua Selatan

Kontak Darurat

"Kami akan menghubungi kontak dibawah, hanya dalam keadaan darurat"

Nama*

Telepon* Nomor Telepon diawali dengan 08

Hubungan*

File Lampiran

File Yang di Upload Harap berupa gambar yang berekstensi .jpg, .png, .jpeg, dan ukurannya dibawah 2MB

KTP/KK*
Photo*

File Yang di Upload Harap berupa gambar yang berekstensi .jpg, .png, .jpeg, dan ukurannya dibawah 2MB

Photo Asuransi*

1. Saya menyatakan bahwa asuransi yang dicantumkan adalah benar milik Saya dan meliputi pelindungan kecelakaan akibat perlombaan balap sepeda maupun latihan bersepeda.
2. Saya menyatakan bahwa PB ISSI tidak bertanggung jawab atas segala kerugian yang timbul akibat kegiatan bersepeda yang saya ikuti.
3. Saya bersedia mengikuti segala peraturan organisasi yang diterbitkan oleh PB ISSI tanpa syarat.

Saya Setuju